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医疗保险保障办公室共有职员14人,内设主任1名,副主任1名,其中副主任职称8人,中级职称3人,主要负责以下事项:


一、贯彻实行医疗保险的各项政策、法规


随着医改的不断深入,各项政策、法规相继出台并不断完善,遵守法规、贯彻落实政策、及时反馈变动信息、实施医院动态管理是医改赋予的义不容辞的职责。


二、各类医保费用的控制


根据制订相关规定和措施,合理控制医保费用;及时向临床各科室反馈医保费用信息,抑制费用的不合理上涨、减少损失、维护医患双方的经济利益起举足轻重的作用。


三、各类医保费用核算、审核与申报


每月按时做好医疗保险各类数据、信息及运行情况的统计、分析工作,为医院领导提供决策参考;根据每月拨付单与财会科进行医保金额对账,按规定时间和要求向医疗保险管理机构送月报送表,协调医疗保险管理机构对医院的经费拨付催收业务,以便医院资金快速回笼。


四、办理各项医保业务的审批


负责办理省、市医保病人的转诊转院、特殊药品的申请及网报、恶性肿瘤的化疗与放疗、内分泌及骨转移药品等审批工作。窗口工作负责对医保政策进行解答,遇到报销比例有异议等问题时,及时与医保局及上级单位进行沟通。


五、全院医保患者的日常监管工作


严格核实医保患者身份,严禁冒名住院、挂床住院等情况发生;负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况,住院参保人员的病历、医嘱及费用清单要求一致性,及时提醒、督促科室医师合理用药,合理检查,合理治疗。负责组织对临床科室实行医疗保险政策、相关制度和规定的督查和考核,及时纠正或查处违规行为,维护参保人员的利益。


六、科室内部工作


负责医保诊疗、卫材目录的代码匹配上传工作;负责全院职工的医保新增、减员、制卡等医保变更工作;负责与各医保局进行医保业务对接,全心全意为医保患者及职工服务,做到诚实守信、语言文明、态度和蔼、说明耐心、让病人及职工满意。


七、开展线上服务


开通“吉肿医疗保险保障办公室”微信公众账号,通过微信平台实时对医保政策进行宣传,对患者的咨询及时进行解答。同时开通线上特药及门诊放化疗审批工作,方便患者在线上即时办理多种业务,免去来回跑、排队、信息不通畅等困扰,极大的节省了患者就医等待时间。


八、医保常识持续宣传、培训


我科室通过加强院内宣传、医保常识考试、电话告知解答等方式,提高了广大医护人员对医保政策的认识,达到规范临床操作、减少工作失误、较少医患纠纷、提高经济效益的目的。


九、说明、调解工作


医保政策及相关结算方式对许多参保患者来说是非常陌生的,再加上医保患者从入院到结算时经常因网络等原因造成费用异常等情况,所以常常产生纠纷。在日常工作中,有不少参保人来咨询,因此耐心的说明以消除参保人的疑虑是非常重要的。通常患者带着疑虑、心存不满的来,高高兴兴的回,这都充分体现了医院“以病人为中心”的服务理念。同时,大家做好科室内部教育管理工作,认真组织落实医院各项规章制度,做好职工思想和道德教育,团结同志一道工作。

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